Prise en charge d'une affection de longue durée (ALD) par l'Assurance maladie Direction de l'information légale et administrative Social - Santé Les affections de longue durée (ALD) bénéficient d'une prise en charge à 100 % et d'un protocole de soins particulier. Direction de l'information légale et administrative Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre) modified 2019-04-02 Fiche pratique text/xml F34068 https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000031806122/, http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000024041070&cidTexte=LEGITEXT000006073189, http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031676036, https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000034369178&cidTexte=LEGITEXT000006073189, https://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do?idSectionTA=LEGISCTA000031920539&cidTexte=LEGITEXT000006072665, https://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do?idSectionTA=LEGISCTA000033826290&cidTexte=LEGITEXT000006072665, http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000645199, https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000037658253, https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000038250112&fastPos=1&fastReqId=1929556287&categorieLien=id&oldAction=rechTexte, https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000038250122&fastPos=1&fastReqId=872916678&categorieLien=id&oldAction=rechTexte Fr isPartOf N418 France entière https://www.service-public.fr/a-propos/mentions-legales Fiche pratique Particuliers www.service-public.fr Accueil particuliers Social - Santé Remboursement des soins par la sécurité sociale Prise en charge d'une affection de longue durée (ALD) par l'Assurance maladie Social - Santé Sécurité sociale Remboursement des soins par la sécurité sociale Conditions du remboursement des soins Médecin traitant et parcours de soins coordonnés Ticket modérateur, forfait, franchises Carte Vitale Ordonnance Feuille de soins Accord (entente) préalable Tiers payant Remboursement par type de dépense Consultation médicale Consultation médicale d'un enfant Téléconsultation Hospitalisation Médicaments Frais de transports Cure thermale Lunettes et lentilles Soins dentaires Remboursement à 100 % Affectation de longue durée (ALD) Femme enceinte Remboursement à 100 % Il existe plusieurs types d'ALD, exonérantes ou non. La prise en charge en est différente et nécessite, ou non, la mise en place d'un protocole de soins. ALD dites "exonérantes" (à 100 %) Il s'agit d'affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Affections concernées Initialement, il y avait 30 affections. On appelle donc cette liste ALD 30 . Il s'agit des affections suivantes : Accident vasculaire cérébral invalidant Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques Bilharziose compliquée Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH) Diabète de type 1 et diabète de type 2 Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves Maladie coronaire Insuffisance respiratoire chronique grave Maladie d'Alzheimer et autres démences Maladie de Parkinson Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé Mucoviscidose Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif Paraplégie Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique Polyarthrite rhumatoïde évolutive Affections psychiatriques de longue durée Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives Sclérose en plaques Scoliose idiopathique structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu'à maturation rachidienne Spondylarthrite grave Suites de transplantation d'organe Tuberculose active, lèpre Tumeur maligne (cancer), affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique À ces affections s'ajoutent celles dites "hors liste" (ALD 31, en référence à l'ALD 30) qui concernent les patients atteints d'une forme grave d'une maladie, ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste des ALD 30. Ces maladies demandent un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse (exemples : maladie de Paget, ulcères chroniques ou récidivants avec retentissement fonctionnel sévère). À savoirle terme polypathologies est employé lorsque le patient est atteint de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois (ALD 32). Conditions de prise en charge Il n'y a pas de ticket modérateur. Votre médecin traitant établit pour vous une demande de prise en charge à 100 % concernant les soins et les traitements liés à votre ALD. Les soins et les traitements en rapport avec une ALD exonérante sont pris en charge à 100 % sur la base du tarif de la sécurité sociale. À cet effet, un modèle spécifique d'ordonnance, l'ordonnance bizone, a été créé. Elle comporte 2 zones distinctes : une partie haute réservée aux soins en rapport avec l'ALD, pris en charge à 100 %, une partie basse, réservée aux soins sans rapport avec l'ALD, remboursés aux taux habituels de la sécurité sociale. L'exonération est accordée pour une durée initiale, variant suivant l'affection, et renouvelable pour une période équivalente ou pour 10 ans. Ainsi pour les personnes victimes d'un accident vasculaire cérébral, l'exonération initiale est accordée pour une période de 3 ans. Elle est renouvelable par période de 10 ans. Ou encore pour les personnes atteintes d'un diabète de types 1 ou 2, l'exonération initiale est accordée pour une durée de 10 ans, renouvelable. À savoirles frais de transport pour traitement ou examen liés à l'ALD des patients présentant une des incapacités nécessitant un transport sanitaire (position allongée, besoin oxygène ou de surveillance...) sont pris en charge sur prescription médicale. Protocole de soins Il est établi par votre médecin traitant, en concertation avec les autres médecins qui suivent votre ALD. Il a une durée déterminée. C'est un formulaire qui ouvre les droits à la prise en charge à 100 % (sur la base du tarif de la Sécurité sociale), après accord du médecin conseil. Il se compose de 3 volets : 1 est conservé par votre médecin traitant, 1 est pour le médecin conseil de l'Assurance Maladie, 1 vous est destiné, vous devrez le signer et le présenter à chaque médecin consulté pour bénéficier de la prise en charge à 100 % pour les soins liés à votre maladie. Il indique : les soins et les traitements nécessaires à la prise en charge et au suivi de votre maladie, les soins et les traitements pris en charge à 100 % et ceux qui sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale (certains soins et traitements peuvent ne pas être pris en charge, comme par exemple les spécialités pharmaceutiques non inscrites sur la liste des médicaments remboursables), les autres praticiens qui vous suivront dans le cadre du traitement de votre maladie, ainsi que leur spécialité. Vous pourrez ainsi consulter directement les médecins mentionnés dans le protocole de soins sans passer par votre médecin traitant. La prise en charge par les organismes d'assurance maladie des actes et prestations des ayants droit mineurs et majeurs infectés par le virus de l'immunodéficience humaine ou par le virus de l'hépatite C est protégée par le secret. L'Assurance maladie ne fera donc pas mention de ces traitements dans les relevés transmis aux parents ou représentant légal qu'il s'agisse du décompte papier ou du compte Ameli. À savoirdans le cadre du parcours de soins des patients atteints d'une ALD, le médecin traitant peut prescrire une activité physique adaptée à la pathologie, mais elle ne sera pas prise en charge par l'assurance maladie. ALD dites "non exonérantes" Ce sont des affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d'une durée prévisible égale ou supérieure à 6 mois. Elles n'ouvrent pas droit à l'exonération du ticket modérateur. Toutefois, l'Assurance Maladie prend en charge, à 65 % du tarif de la sécurité sociale, les frais de déplacement en rapport avec l'ALD, les frais de transport et les frais de séjour liés aux cures thermales. Tous les soins dispensés dans le cadre de l'ALD sont remboursés aux taux habituels de la sécurité sociale. Si vous êtes en arrêt de travail pour longue maladie, vous pouvez percevoir des indemnités journalières au-delà du 6e mois, si votre état de santé le justifie. Il faut l'accord du médecin conseil. À noterla durée d'un arrêt de travail ininterrompu ne pourra pas dépasser 3 ans. Au-delà, le patient devra reprendre le travail (avec aménagement ou pas) ou être placé en invalidité (avec pension suivant le taux d'incapacité de travail). Code de la sécurité sociale : article D160-4 Liste des ALD exonérantes Code de la sécurité sociale : article L324-1 Définition des ALD non exonérantes Code de la sécurité sociale : article L160-14 Prise en charge à 100 % Code de la sécurité sociale : annexe à l'article D160-4 Durées de prise en charge à 100 % Code de la santé publique : article L1172-1 Prescription d'activité physique Code de la santé publique : articles D1172-1 à D1172-5 Prescription d'activité physique Arrêté du 23 décembre 2006 fixant le référentiel de prescription des transports Arrêté du 8 novembre 2018 relatif à la liste des certifications fédérales autorisant la dispensation d'activité physique adaptée prescrite à des patients atteints d'une ALD Arrêté du 18 mars 2019 portant modification des modalités de prise en charge des prothèses capillaires et accessoires Prise en charge des perruques Décision du 6 mars 2019 fixant le tarif de responsabilité et le prix limite de vente au public (PLV) en euros TTC des prothèses capillaires et des accessoires Tarif des perruques Ordonnance bizone Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) Protocole de soins Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) Établissement du protocole de soins Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) Impôt sur le revenu : comment sont imposées les indemnités d'arrêt de travail ?