Demande d'entente préalable - Nomenclature des actes de biologie médicale (Formulaire 10128*04) Direction de l'information légale et administrative Social - Santé Formulaire à remplir pour tous les actes de la nomenclature des actes de biologie médicale soumis à l'obligation de l'entente préalable. - Volets 1 et 3 : à adresser préalablement à l'exécution des actes au service médical de l'organisme d'assurance maladie dont dépend l'assuré - Volet 2 : à conserver par l'assuré Accès à la notice n°50053*04. Direction de l'information légale et administrative Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre) modified 2020-04-08 Formulaire text/xml R1426 Fr France entière https://www.service-public.fr/a-propos/mentions-legales Formulaire Particuliers Professionnels www.service-public.fr Accueil particuliers Services en ligne et formulaires Demande d'entente préalable - Nomenclature des actes de biologie médicale Social - Santé Particuliers 10128*04 S3132c Formulaire à remplir pour tous les actes de la nomenclature des actes de biologie médicale soumis à l'obligation de l'entente préalable. Volets 1 et 3 : à adresser préalablement à l'exécution des actes au service médical de l'organisme d'assurance maladie dont dépend l'assuré Volet 2 : à conserver par l'assuré Accès à la notice n°50053*04. Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) Accord préalable de la Sécurité sociale (Assurance maladie) Remboursement des soins par la sécurité sociale Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) cpam Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)