Demande de congé de solidarité familiale dans la fonction publique (Modèle de document) Direction de l'information légale et administrative Travail Demande de congé de solidarité familiale dans la fonction publique Direction de l'information légale et administrative Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre) modified 2019-10-01 Modèle de document text/xml R33685 Fr France entière https://www.service-public.fr/a-propos/mentions-legales Modèle de document Particuliers www.service-public.fr Accueil particuliers Services en ligne et formulaires Demande de congé de solidarité familiale dans la fonction publique Travail Particuliers Congé sous forme d'une période continue Prénom Nom Adresse personnelle Service d'affectation Grade Ville, le date À l'attention de autorité ayant pouvoir de nomination S/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires (Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge) Objet : demande de congé de solidarité familiale Madame / Monsieur / Qualité, Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance), qui est en fin de vie. Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : adresse Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du date pour une durée de durée dans la limite de 3 mois. Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21. (Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec identité et qualité de tout autre bénéficiaire. Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin. Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées. Signature Congé fractionné Prénom Nom Adresse personnelle Service d'affectation Grade Ville, le date À l'attention de autorité ayant pouvoir de nomination S/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires (Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge) Objet : demande de congé de solidarité familiale Madame / Monsieur / Qualité, Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance), qui est en fin de vie. Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : adresse Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du date par périodes de nombre de jours jours consécutifs pour une durée cumulée de durée dans la limite de 6 mois selon le calendrier ci-joint. Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21. (Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec identité et qualité de tout autre bénéficiaire. Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin. Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées. Signature Temps partiel Prénom Nom Adresse personnelle Service d'affectation Grade Ville, le date À l'attention de autorité ayant pouvoir de nomination S/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires (Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge) Objet : demande de congé de solidarité familiale Madame / Monsieur / Qualité, Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance), qui est en fin de vie. Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : adresse Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du date sous forme d'un temps partiel à indiquer la quotité de travail souhaitée le(s) indiquer les jours de temps partiel souhaités pour une durée de durée dans la limite de 3 mois. Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 42. (Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec identité et qualité de tout autre bénéficiaire. Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin. Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées. Signature Fonction publique : congé de solidarité familiale Congés dans la fonction publique