Prescription médicale de transport (Formulaire 11574*04) Direction de l'information légale et administrative Social - Santé Modèle de formulaire (spécimen) mis en ligne pour information. Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé. Le formulaire contient une notice d'information n°50742#04. Direction de l'information légale et administrative Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre) modified 2021-03-23 Formulaire text/xml R15649 Fr France entière https://www.service-public.fr/a-propos/mentions-legales Formulaire Particuliers Professionnels www.service-public.fr Accueil professionnels Services en ligne et formulaires Prescription médicale de transport Social - Santé Particuliers 11574*04 S3138d Modèle de formulaire (spécimen) mis en ligne pour information. Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé. Le formulaire contient une notice d'information n°50742#04. Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) Remboursement des frais de transports par l'assurance maladie Remboursement des soins par la sécurité sociale