Liquidation de la retenue à la source sur dividendes : attestation de résidence hors de France (Formulaire 12816*03) Direction de l'information légale et administrative Fiscalité Demande d'application de la convention fiscale entre la France et le pays de résidence. Doit être accompagné, le cas échéant, du formulaire n°5002 pour la liquidation et le remboursement du prélèvement à la source sur intérêts. Direction de l'information légale et administrative Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre) modified 2018-03-07 Formulaire text/xml R18890 Fr France entière https://www.service-public.fr/a-propos/mentions-legales Formulaire Professionnels www.service-public.fr Accueil professionnels Services en ligne et formulaires Liquidation de la retenue à la source sur dividendes : attestation de résidence hors de France Fiscalité Professionnels 12816*03 5000-FR-SD Demande d'application de la convention fiscale entre la France et le pays de résidence. Doit être accompagné, le cas échéant, du formulaire n°5002 pour la liquidation et le remboursement du prélèvement à la source sur intérêts. Ministère chargé des finances Notice d'explications pour le créancier relative à l'attestation de résidence hors de France Liquidation et remboursement du prélèvement à la source sur les intérêts Service des impôts des particuliers non résidents Ministère chargé des finances Par téléphone +33 (0) 1 72 95 20 42 Du lundi au vendredi de 9h à 16h Par messagerie Via votre messagerie sécurisée sur votre compte personnel Par courrier 10, rue du Centre TSA 10010 93465 Noisy-Le-Grand Cedex Impôt sur le revenu d'un professionnel Professionnels